学生特异体质家庭调查表

泰兴市新街小学

学生特殊体质调查表

             家长：

为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

附：泰兴市新街小学学生特殊体质调查表

                                          学  校（盖章）时  间：2015年 9 月 1日

回      执

                  学校：

贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：                            

                                                      。

家长签名：             

时  间：2015年9月

泰兴市新街小学

学生特殊体质调查表